Під виразкою розуміють утворення більш-менш стійкого осередкового дефекту в стінці порожнього органу (шлунка, дванадцятипалої кишки), причому деструктивний процес починається з боку слизової оболонки.
Механізми виникнення
За глибиною ураження виразки можуть бути поверхневими, які обмежуються тільки слизовою оболонкою, і глибокими, що захоплюють м'язову і серозну (черевну) оболонки органу. При наскрізний деструкції стінки виникає прорив, або перфорація (повний дефект), стінки органу з вилиттям його вмісту в черевну порожнину. При повільному перебігу деструктивного процесу зовні, до стінки органу з виразкою, прилипають сусідні органи (наприклад, печінка), і виразковий дефект може поширюватися і на них; тоді говорять про пенетруючі, тобто проникаючі, виразки.
За тривалістю існування розрізняють гострі і хронічні виразки. Гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки частіше вторинні, вони представляють собою реакцію шлунка або на близько розташований запальний процес (наприклад, при гострому панкреатиті), або на загальний, системний патологічний процес (травматичний шок при множинних пошкодженнях тулуба і кінцівок, гостру крововтрату, масивні опіки, отруєння та ін.). В останньому випадку шлунок «заявляє про себе» як «шоковий орган» людини, що відповідає однотипною хворобливою реакцією на різні екстремальні патологічні процеси.
Гострі виразки також утворюються при тривалому прийомі внутрішньо медикаментів, що володіють шкідливою дією на слизову оболонку шлунка (аспірин, гормони типу преднізолону).
Значно більш поширеними в клінічній практиці є хронічні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Зараз вони відносяться до найбільш частих хронічних захворювань органів травлення. Загальною їх ознакою є стійкість хворобливого процесу, що виявляється в утрудненому загоєнні виразкового дефекту і в його схильності до рецидивів. Виразка то заживає з утворенням рубця, то знову «відкривається» на тому ж місці або поблизу, і такий стан триває роками. Рубці (після загоєння виразок) деформують і перегинають стінки органів, заважають проходженню їжі, а, локалізуючись у «вузьких» місцях, можуть звужувати їх просвіт. Утворюється ділянка стенозу (стійкого звуження просвіту травної трубки), при якому людина надзвичайно швидко виснажується і може померти від голоду.
Результати багаторічного вивчення закономірностей розвитку хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки дозволили вважати їх проявами виразкової хвороби. Адже, з одного боку, стійкість виразкових дефектів, їх улюблена локалізація в суворо визначених зонах травного каналу, типовість симптоматики та розвитку ускладнень – все це вказує на якийсь єдиний механізм патологічного процесу, наявний при цьому захворюванні.
З іншого боку, у багатьох хворих з вилікуваною виразкою залишаються передумови для її нової появи, тобто рецидиву. У лікарів давно склалося враження про якусь поломку, зрив деяких механізмів захисту слизових оболонок людини від виразкоутворення.
Сучасні погляди на походження виразкової хвороби зводяться до наступних положень.
По-перше, безпосереднім «утворювачем» виразки є кислий шлунковий вміст, що містить велику кількість соляної кислоти і руйнує білки ферменту пепсину. У нормі руйнування слизової оболонки цим агресивним середовищем не відбувається, тоді як при виразковій хворобі спостерігається наче її «самоперетравлювання», причому за участю мікробів, що живуть у порожнині шлунка (їх назва – «гелікобактер»).
При виразковій хворобі відбувається порушення секреторної діяльності шлунка з продукцією надлишкової кількості соляної кислоти і пепсину, що перевищує можливості захисних властивостей слизових оболонок. Як правило, виразкові дефекти, особливо в дванадцятипалій кишці, утворюються при дуже високій кислотності шлункового вмісту, і практично не виникають при низькій.
При виразці дванадцятипалої кишки більшою мірою порушується 1-а, «нервова», фаза шлункової секреції, тоді як при виразці шлунка – 2-а, гормональна (збільшується викид гастрину у відповідь на їжу). Таким чином, всі виразки дванадцятипалої кишки і велика частина виразок шлунка виникають саме в результаті «зламу» механізму шлункової секреції. Як вже було розказано вище, в нормі механізм секреції включається перед їжею, триває під час їжі і автоматично вимикається через 2 години після їжі. У ситої людини, а також вночі, шлунок «відпочиває» і практично не виробляє соляної кислоти, крім тих мізерних кількостей, які потрібні для захисту інших відділів травного тракту від мікробів («базальна секреція»). У хворого виразковою хворобою цей механізм «зламаний». У нього шлунок працює постійно, навіть вночі, коли він порожній і має відпочивати. Порушується тонкий хімізм обміну речовин. Порушені механізми нейтралізації кислоти клітинами слизової оболонки. І це, звичайно, безслідно не проходить – утворюються виразки. Більше того, вони в надзвичайно кислому середовищі не можуть і загоїтись, а якщо все-таки заживають, то швидко відкриваються знову.
А от умови розвитку самої «поломки» механізму шлункової секреції досі відомі лише частково. Передбачається, що до цього веде неправильне харчування, постійна перевтома, стреси і т. п. В останні роки все більше значення надається «внутрішнім» чинникам: виявлено зв'язок виразок з групою крові людини – найбільш «виразковою» є 0 (1) група крові. Абсолютно точно можна говорити про спадкову схильність до виникнення виразок.
В майбутньому очікується створення своєрідного «спадкового портрета виразкового хворого», що, зрозуміло, допоможе реальним пацієнтам, адже лікувальні дії їм будуть проводитися профілактично, ще до розвитку виразкової хвороби.
Лікарі-практики нерідко відзначали, що хронічні виразки в шлунку, особливо в його верхніх відділах («нетипові» місця) можуть розвиватися і при нормальній і навіть зниженій шлунковій секреції, коли кислоти в ньому мало. У чому тут справа?
Аналіз великого контингенту подібних випадків показав, що в більшості – це пацієнти зрілого та похилого віку, і, як правило, обтяжені різними іншими захворюваннями, в основному судинними (атеросклероз, гіпертонічна хвороба тощо). Крім цього, у них була виявлена різної ступені атрофія (тобто зменшення розмірів) слизової оболонки шлунка.
Було висловлено припущення, яке потім підтвердилося, про те, що виразки можуть утворюватися і при нормальній (і навіть зниженій) секреції, але при зниженні захисних властивостей слизової оболонки. У таких хворих шлунковий слиз, що захищає орган від кислоти і пепсину, або виробляється в недостатніх кількостях (атрофія), або якісно неповноцінний. І це зрозуміло: судинні захворювання у старшій віковій групі приводять до погіршення живлення шлунка, і його продукти, зокрема, захисний слиз, стає бідний на цитопротектори (буквально – «клітинні захисники» – група речовин шлункового слизу білкової вуглеводної природи, що володіють захисними властивостями).
Саме у пацієнтів цієї групи виразки шлунка при тривалому існуванні переходять у рак.
Таким чином, можна вважати встановленим, що хронічні виразки у людини виникають або при різкому і стійкому підвищенні секреції соляної кислоти і пепсину внаслідок поломки механізмів шлункової секреції в тій чи іншій фазі, або при значному зниженні захисних властивостей слизових оболонок. У першому випадку виникають переважно виразки дванадцятипалої кишки ( у молодих людей), у другому йдеться про виразки шлунка у людей літніх і хворих. У тому і іншому випадку механізм виразки полягає в самоперетравлюванні ділянок слизових оболонок.
Слід згадати і ще про одне рідкісне захворювання – це хвороба Цоллінгера, в основі якої лежить маленька, часто доброякісна пухлина, яка продукує гастрин – гастрінома. Ця пухлина зазвичай локалізується в підшлунковій залозі, а великі кількості гастрину, що потрапляють у кров, постійно і різко стимулюють шлункову секрецію, призводячи до утворення виразок. Особливості виразок при хворобі Цоллінгера включають: вкрай важкий перебіг, схильність до кровотеч, рецидиви навіть після стандартних противиразкових операцій (резекції шлунка). Радикальне лікування настає лише при видаленні гормонально-активної пухлини, рідше – після повного видалення шлунка з усім кислотопродукуючим апаратом.
Симптоми виразкової хвороби
Основним симптомом виразкової хвороби є стійкі болі. Це означає, що пацієнт відчуває їх довго, залежно від своєї терплячості – тиждень, місяць, півроку. Якщо необстежений хворий терпить болі довго, то він може помітити таку ознаку, як сезонність болів – їх поява у весняні та осінні місяці (зима і літо проходять за їх відсутності).
Виразковий біль частіше локалізується в надчеревній ділянці, на середині відстані між пупком і кінцем грудини; при виразці шлунка – на середній лінії або зліва від неї; при виразці дванадцятипалої кишки – на 1-2 см вправо від середньої лінії.
Виразкові болі можуть бути різної інтенсивності, що залежить як від терплячості пацієнта, так і від глибини виразки. За інших рівних умов болі при виразці дванадцятипалої кишки сильніші, ніж при виразці шлунка. Найчастіше болі, порівняно, наприклад, з коліками, значно слабкіші, їх інтенсивність невелика або середня, характер болю – ниючий.
Для виразкових болів характерний зв'язок з прийомом їжі. При локалізації виразки в шлунку болі виникають після їжі – тим швидше, чим «вище» виразка (тобто ближче до стравоходу); натщесерце болі заспокоюються. При виразках дванадцятипалої кишки типові так звані голодні та нічні болі, які, навпаки, зменшуються або проходять відразу після їжі, а через 2-3 години – поновлюються знову.
Особливо добре полегшує болі при виразці дванадцятипалої кишки прийом будь-якої особливої їжі, наприклад, молока або рідкої каші. У більшості хворих з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки болі полегшуються після прийому питної соди. Якщо болі миттєво, як стенокардія від нітрогліцерину, проходять, то швидше за все перед вами саме «виразковий» хворий.
Появі або посиленню виразкових болів передує «гріх» напередодні або позавчора. Згадайте, чи не було гострої їжі, незвичної їжі. Болі більш інтенсивні в погану погоду, коли дме сильний вітер і дощ ллє як з відра. Кажуть, є зв'язок між геомагнітною і сонячною активністю і загостренням виразки. Часто «виразкові» хворі відчувають, що виразка у них «відкрилася» і захворіла після сварки, скандалу, неприємностей на роботі, похоронів і т. п. Цікаво, що і надмірно сильні позитивні емоції теж можуть спровокувати біль. Таке явище частіше спостерігається при виразці дванадцятипалої кишки, адже саме при ній «зламана» 1-а, нервово-рефлекторна, фаза шлункової секреції.
Нерідко болі з'являються або стають сильнішими після лікування застуди аспірином, після призначення інших ліків.
Як вже було сказано, тривалий прийом гормонів (преднізолону і його аналогів), наприклад, для лікування ревматизму або тяжкої бронхіальної астми, закономірно призводить до гострих виразок або загострення хронічних, особливо якщо профілактично не приймалися препарати з групи шлункових протекторів.
При загостренні виразки і особливо при її пенетрації ритм виразкових болів змінюється – вони стають постійними, болісними. Особливо турбують пацієнтів болі при виразках, що проникають в підшлункову залозу.
При пенетрації в печінку іноді болі зменшуються при положенні хворого на лівому боці.
Виразкові болі, особливо при «високосекреторних» виразках дванадцятипалої кишки, вельми часто супроводжуються печією – неприємним, пекучим відчуттям в надчеревній ділянці, стравоході і навіть в порожнині рота. Печія натщесерце свідчить про високу і неправильну секрецію шлунком соляної кислоти.
У період загострення приблизно у 30–40% хворих з виразкою спостерігаються блювоти, причому вміст блювотних мас кислий на смак.
Блювота більш характерна для виразки шлунка і при розвитку виразкового стенозу (звуження шлунка рубцями), у останньому випадку блювоти часті, виникають легко і без зусиль, приносячи величезне полегшення. При стенозі відбуваються блювоти застійним шлунковим вмістом, з поганим запахом. Нерідко в блювотних масах знаходиться їжа, з'їдена напередодні. Для виразок, що проходять з надмірно високою кислотністю, характерні запори, нерідко з кишковими коліками (поширення спазмів на кишечник). Нарешті, у виразкових хворих часто спостерігається почуття внутрішньої напруженості і підвищена дратівливість. Це – не причина, а наслідок виразки, результат неправильної рецепторної діяльності нервової системи в цілому.
Зустрічаються і випадки виразок з безболевим, безсимптомним перебігом. Правда, при обмацуванні живота у таких хворих все-таки відзначається болючість у «виразкових точках» надчеревної ділянки.
Перехід виразки шлунка в рак можна запідозрити за такими симптомами:
- Зміна ритму болів, втрата їх зв'язку з прийомом їжі.
- Стійке зниження кислотності шлункового вмісту.
- Поява комплексу «малих ознак» раку – відраза до їжі, особливо м'ясної, стомлюваність без причини, невелике підвищення температури тіла, поганий запах з рота і т. п.
- Поява симптому А. В. Мельникова – якщо в нормі обсяг нижньої губи людини завжди більший за верхню, то при раку шлунка спостерігаються зворотні співвідношення.
У випадках загострення хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки хворі потребують лікування в умовах лікарні (стаціонару).
Діагностика виразок шлунка і дванадцятипалої кишки зараз ґрунтується на прямій візуалізації виразки. Клінічні симптоми мають важливе, але непряме значення.
Найбільш щадним методом діагностики є контрастне рентгенівське дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, при якому хворий випиває суспензію сульфату барію, що затримує рентгенівські промені, а лікар-рентгенолог досліджує порожнину шлунка і кишки. Досвідчені рентгенологи на хорошій апаратурі «бачать» кожну складочку слизової оболонки і діагностують виразку за феноменом «ніші» або «плями» – стійкій затримці сульфату барію у виразковому дефекті. До переваг цього методу діагностики відноситься ще і можливість оцінки функції шлунка, його моторики. Дослідження обов'язково проводять при підозрі на виразковий стеноз (оцінка прохідності за швидкістю евакуації суспензії сульфату барію з шлунка) і рак шлунка (оцінка можливості видалення органу). Все-таки виразки, особливо рецидивні і невеликі, виявляються при цьому не завжди.
Великий діагностичної цінністю володіє ендоскопічне дослідження з введенням в порожнину шлунка через рот гнучкого фібродуоденоскопа – приладу з волоконною оптикою, що дозволяє оком оглянути порожнину шлунка і дванадцятипалої кишки і прямо побачити виразку, а також провести деякі лікувальні маніпуляції (зупинку кровотечі, лазерне опромінення і т. п.). При фіброгастродуоденоскопії лікар отримує більш точну інформацію про розміри, глибину та локалізацію виразки, її ускладнення, стан інших відділів слизової оболонки. Дослідження незамінне при підозрі на рак, коли ендоскопіст оцінює розміри пухлини, а також може взяти на дослідження її шматочок, щоб підтвердити діагноз і встановити ступінь її злоякісності.
Фіброгастродуоденоскопія теж не володіє стовідсотковою діагностичної цінністю. Іноді виразка «губиться» у набряклих складках слизової оболонки, прикривається слизом і т. п. Мають значення якість апаратури, досвід ендоскопіста і підготовка хворого.
При виявленої виразці необхідно дослідити особливості шлункової секреції хворого. Для цього в шлунок вводять зонд, по якому шлунковий вміст відводиться назовні. Лаборант досліджує об’єм, кислотність та інші властивості шлункового соку без стимуляції і після введення різних стимуляторів шлункової секреції. Результати дослідження свідчать про порушення тієї чи іншої фази секреторного процесу і важливі при виборі лікування.
Лікування виразкової хвороби
Якість життя у хворих на виразкову хворобу різко знижена. Шлунок, який повинен доставляти людям задоволення, приносить їм страждання. Не можна дозволити собі нічого «смачненького», не можна випити гарного вина – всі ці маленькі радості викликають болі. «Виразковий» хворий – нервовий, запальний, часто нетерпимий в товаристві і в сім'ї. Він мучиться сам і мучить рідних.
Лікування виразки дванадцятипалої кишки і виразки шлунка – це лікування двох різних захворювань; лікарські схеми тут також різні:
- Основним видом лікування хронічних неускладнених виразок дванадцятипалої кишки є лікарська терапія, тоді як при виразках шлунка застосовується як медикаментозне, так і хірургічне лікування.
- Навіть неускладнені, але тривало існуючі виразки шлунка, які погано загоюються, у літніх людей підлягають хірургічному лікуванню, так як часто переходять у рак. Правило тут таке: чим більша виразка, чим ближче вона до стравоходу, чим старший хворий і чим нижча кислотність – тим наполегливіше пацієнтові рекомендують операцію – видалення частини шлунка з виразкою.
- Планові операції з приводу виразок дванадцятипалої кишки проводять тільки у випадках агресивного перебігу виразок, коли правильно підібрана сучасна терапія не приносить успіху. Зазвичай тривалість існування таких виразок обчислюється роками, і хворі вказують на наявні у них кровотечі.
- Операція безумовно необхідна при рубцево-виразковому стенозі, незалежно від локалізації виразки і навіть від її наявності, виразки як такі можуть давно зажити, але викликане ними звуження просвіту шлунка і дванадцятипалої кишки є самостійним захворюванням і потребує хірургічного лікування.
- Такі ускладнення виразок, як кровотечі та перфорації (прориві) вимагають термінової хірургічної допомоги.
Характеристика препаратів, що застосовуються для лікування виразок
Історія лікування виразок почалася із застосування антацидів, які нейтралізують надлишок кислоти у вмісті шлунка. До них належать такі речовини.
Харчова сода, або гідрокарбонат натрію
У шлунку відбувається необоротна взаємодія соди з соляною кислотою з утворенням вуглекислого газу:
NaHCO3 + HCl = NaCl + H2O + CO2.
Перевага харчової соди у миттєвій нейтралізації кислоти. Недоліки: виділення вуглекислого газу, який вдруге стимулює шлункову секрецію, а також всмоктування в кров непрореагованої кількості соди, що викликає лужні зрушення в організмі.
Карбонат кальцію (вапно, крейда)
Відбувається наступна реакція:
CaCO3 + 2HCI = CaCl2 + Н2О + СO2.
Він сильніший, ніж харчова сода, провокує вторинну секрецію і викликає запори при тривалому прийомі.
Оксид магнію
Реакція в шлунку:
MgO + 2HCI = MgCl + Н2O.
Навпаки, має послаблюючий ефект.
Трисилікат магнію
У шлунку препарат переходить у гелевидний стан. Утворений силікагель має захисні і абсорбуючі властивості.
Гідроксид алюмінію
Реакція в шлунку:
А1(ОН)3 + НС1 = А1С13 + 3Н2О.
Препарат застосовують у гелеподібних лікарських формах, що мають обволікаючу і адсорбуючу дію. Може сприяти розвитку запорів.
Суміш Бурже
Складається з гідрокарбонату натрію NaHCО3, фосфату натрію Na3PО4 і сульфату натрію Na2SО4. Приймають по 1/2 чайної ложки на 1/2 склянки теплої води.
Ефект антацитів виражається у зменшенні болю та печії і досягається шляхом зниження кислотності шлункового вмісту. Тривалість дії антацидів залежить від їх кислотної ємності і коливається від 20 хвилин до години. Тому антациди краще приймати маленькими порціями, 4-6 разів на день і більше. Призначаються перед їжею, через 2 години після їжі і на ніч.
Зменшуючи симптоми виразкової хвороби, антациди дещо сприяють загоєнню виразок, але абсолютно не діють на їх причину.
Блокатори шлункової секреції – похідні циметидину
Синтезовані у 70- х роках. Першим препаратом цієї групи був циметидин. Основна властивість - блокада нервово-рефлекторного і гормонального ланцюга, запускає вироблення соляної кислоти, на рівні так званих Н2-рецепторів у стінці шлунка.
Блокатори випускаються під різними комерційними назвами.
Під дією цих препаратів надійно пригнічується вироблення соляної кислоти і пепсину, усуваються спазми і болі в шлунку, який ніби «відпочиває». Дія настає відразу, болі повністю зникають через 4-5 днів лікування, печія та блювання – через тиждень. Загоєння виразок в умовах паралічу секреції відбувається за 4-6 тижнів лікування; цей термін значно менший, ніж при лікуванні іншими препаратами.
Побічні ефекти: рідкий стілець на початку терапії (2-3 дні, потім нормалізується); при тривалому введенні великих доз – аритмії серця, зниження потенції у чоловіків (тільки під впливом циметидину).
Блокатори секреції інших фармакологічних груп
Сюди відносяться речовини, які, на відміну від циметидину та його похідних, мають неспецифічний ефект. Крім блокади шлункової секреції, вони діють і на інші органи і системи.
Природним блокатором рослинного походження є екстракт беладони, що містить речовину атропін. Атропін знижує не тільки вироблення соляної кислоти, а й рухову активність шлунково-кишкового тракту, викликає серцебиття, розширення зіниць, сухість у роті, розслаблює мускулатуру жовчних і сечовивідних шляхів та ін.
Менш активним, ніж атропін, є платифілін, виділений з листя підсніжника. Випускається в таблетках і ампулах по 1 мл 0,2 % розчину.
Значно меншими супутніми ефектами володіє метацин, який в основному розслаблює мускулатуру шлунка (знімає спазм) і м'яко зменшує шлункову секрецію. Випускається в таблетках по 0,002 г і ампулах по 1 мл 0,1 % розчину.
Цитопротектори, або «захисники» клітин слизової оболонки шлунка
Лікування ними особливо актуальне при виразках шлунка, при яких захисні властивості слизових оболонок різко знижені. Цитопротекторів дуже багато. Одні з них переважно підвищують утворення захисного слизу. Інші речовини покращують захисні властивості слизу.
До групи цитопротекторів входять природні ранозагоювальні речовини, що містяться в меді, обліпиховій олії, подорожнику, моркві, гірському воску та ін. Їх застосування у поєднанні з блокаторами секреції прискорює загоєння виразок.
Препарати вісмуту
Це речовини комбінованої дії. З одного боку, вісмут ніби обволікає дефекти слизової оболонки, утворюючи захисний бар'єр. З іншого боку, вісмут має безпосередній профілактичний ефект – гальмує шкідливу дію різних кислот на шлунок. Нарешті, вісмут вбиває мікроби, що беруть участь, поряд з соляною кислотою, в утворенні виразки.
Вісмут міститься в комплексних лікарських формах, що здійснюють різнобічний лікувальний ефект при виразці. Але найбільш ефективні препарати колоїдного вісмуту. Правда, при їх тривалому застосуванні можуть розвинутися побічні ефекти (запаморочення, пронос, дія на нирки і т. п.).
Читайте також:
- Трофічна виразка
- Нelicobacter pylori причина виразок
- Гострий апендицит
- Мікроби людського організму
- Фаст-фуд
